Once pacientes murieron en Huntington Hospital por infecciones de los endoscopios contaminados

Las autoridades de Pasadena informaron el miércoles último que 16 pacientes fueron infectados por bacterias peligrosas de sondas médicas en Huntington Hospital, entre enero de 2013 y agosto de 2015. De todos ellos, un total de 11 personas murieron.

Muchos de esos pacientes se encontraban ya gravemente enfermos, incluyendo algunos con cáncer. Las autoridades de salud aseguraron que sólo uno de los 11 certificados de defunción listó que la causa de muerte fue por esta bacteria, aunque no está claro si la infección fue un factor importante en cualquiera de los otros fallecimientos.

El hospital había señalado previamente que sólo tres pacientes se habían infectado por este brote, que según las autoridades se había limitado a mediados de 2015.

Las infecciones de los pacientes se detallaron en la investigación del brote, realizada por el Departamento de Salud Pública de Pasadena. El reporte culpó tanto al diseño de los endoscopios como al hospital, por fallas en el control de infecciones.

Por ejemplo, los investigadores descubrieron residuos visibles en las máquinas que se emplean para limpiar las sondas, según indica el informe, publicado este miércoles. También dijeron que el hospital había usado aire comprimido en lata de Office Depot para secar los endoscopios, lo cual no está recomendado por el fabricante o por las normas de limpieza.

Las autoridades de Pasadena expresaron que no habían hallado más infecciones relacionadas con los endoscopios desde el comienzo de su investigación, el 19 de agosto pasado.

La Dra Paula Verrette, directora médica de Huntington, afirmó el miércoles que el hospital ha cambiado sus prácticas basado en los hallazgos y recomendaciones de los funcionarios de salud. “La seguridad de los pacientes sigue siendo nuestra prioridad máxima”, señaló.

Lawrence Muscarella, un consultor en seguridad médica de Montgomeryville, Pensilvania, quien ha seguido de cerca el tema, señaló que el caso de Pasadena mostró que muchos más pacientes de los que se informan pueden haber sido infectados en todo el país. “Esto muestra una falla total del sistema, de arriba a abajo”, afirmó.

En agosto pasado, autoridades del hospital habían confirmado que tres pacientes se habían enfermado el mes anterior, pero se negaron a revelar más de su estado. Más tarde informaron a Olympus Corp., el fabricante de los endoscopios, acerca de al menos tres muertes relacionadas, según el reporte de la empresa a los reguladores federales.

Cuando se descubrieron los informes reglamentarios, los funcionarios del hospital mencionaron que las leyes de privacidad de los pacientes les impedían informar al público la muerte de estas personas. La investigación señaló que los doctores de Huntington habían comenzado su propia revisión de infecciones posibles en julio, luego de que tres pacientes se enfermaran con la bacteria ‘pseudomonas aeruginosa’, resistente a los medicamentos.

El personal del centro médico había identificado hasta 35 casos de posibles infecciones, que estaban evaluando antes de que llegaran las autoridades de salud de Pasadena, el 20 de agosto pasado, para realizar una inspección sorpresiva del sitio. Los funcionarios concluyeron que 15 de estos casos estaban vinculados a procedimientos realizados con un endoscopio marca Olympus.

Luego, en marzo, funcionarios del hospital señalaron al departamento de salud que habían encontrado un paciente más infectado, quien había recibido un tratamiento con el endoscopio en julio de 2013.

El hospital encontró otros 13 pacientes infectados con la bacteria, pero determinó que no se habían contagiado por los endoscopios.

Los médicos de Huntington dijeron a los funcionarios de salud el 23 de mayo pasado que no habían notificado a todos los pacientes que habían sido tratados con los endoscopios desde enero de 2013 acerca de una posible infección.

Anteriormente, el hospital había notificado sólo a aquellos que habían sido tratados entre enero de 2015 y el 20 de agosto del mismo año. El duodenoscopio es un tubo largo con forma de serpiente, que tiene una pequeña cámara en la punta. Eso se inserta a través de la garganta del paciente, hasta el tracto gastrointestinal superior, y se emplea para tratar cáncer, cálculos biliares y otros problemas en la bilis o conductos pancreáticos.

En enero, Olympus retiró del mercado un modelo de sus duodenoscopios reutilizables, debido a la posibilidad de que pudiera transferir bacterias entre pacientes. El modelo fue vinculado con otros dos brotes en el sur de California, en UCLA Ronald Regan Medical Center y Cedars Sinai Medical Center. Dos de los endoscopios reutilizables sospechados de causar el brote en Pasadena tenían un diseño diferente, más viejo del que Olympus retiró.

La investigación indicó que las pruebas habían hallado la bacteria ‘pseudomonas aeruginosa’ en tres endoscopios de Huntington. También encontraron otro tipo de bacteria dentro de la lavadora que se emplea para limpiar las sondas.

“Esta amplia contaminación bacteriana”, dice el reporte, “apoya la hipótesis” que la desinfección y el mantenimiento “fueron insuficientes para prevenir la infección”.

En una visita del 11 de septiembre, los funcionarios de Pasadena hallaron que el hospital había mejorado la limpieza de sus endoscopios y realizado un “importante mantenimiento” de las máquinas empleadas para desinfectarlos.

También informaron que especialistas de Olympus habían acudido al hospital varias veces para entrenar al personal sobre los procedimientos de desinfección adecuados.

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