Kaiser Permanente obtendrá un acuerdo especial para la atención médica con California
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La administración del gobernador Gavin Newsom negoció un acuerdo secreto para otorgar a Kaiser Permanente un contrato especial de Medicaid que permitiría al gigante de la atención médica expandir su alcance en California y continuar seleccionando en gran medida a los afiliados que quiere, lo cual, según otros planes de salud, les deja con una parte desproporcionada de los pacientes más enfermos y costosos del programa.
El convenio, discutido a puerta cerrada entre Kaiser Permanente y altos funcionarios de la oficina de Newsom, podría complicar una transformación costosa y planeada desde hace mucho tiempo de Medi-Cal, la versión de California del programa federal de Medicaid para personas con bajos ingresos o discapacidades.
El acuerdo enfureció a los ejecutivos de otros planes de seguro de atención administrada en Medi-Cal, quienes afirman que le da a Kaiser Permanente una posición única y que podría costarles cientos de miles de pacientes y millones de dólares al año.
El convenio permite a Kaiser Permanente inscribir principalmente a sus afiliados anteriores, excepto en el caso los niños de cuidados de crianza y las personas que son elegibles tanto para Medicaid como para Medi-Cal.
“Causó un enorme frenesí”, comentó Jarrod McNaughton, director ejecutivo del Inland Empire Health Plan, que cubre alrededor de 1.5 millones de afiliados a Medi-Cal en los condados de Riverside y San Bernardino. “Todos nosotros estamos haciendo todo lo posible para implementar la iniciativa de Medi-Cal más transformadora en la historia del estado, y reunir todo esto sin un proceso público es muy desconcertante”.
Linnea Koopmans, directora ejecutiva de Local Health Plans of California, con sede en Sacramento, replicó las preocupaciones de McNaughton.
Medi-Cal, que cubre aproximadamente a 14 millones de californianos, más de un tercio de la población del estado, fue criticado en una auditoría estatal por no brindar servicios básicos, incluidas vacunas para niños, citas oportunas para residentes rurales y tratamiento adecuado de salud mental para personas en crisis. Para remediar estas fallas, California inició un ambicioso proceso de contratación que apunta a comprometer los proyectos de salud con una mejor atención.
Los planes de seguros se enteraron de las conversaciones entre bastidores cuando se filtraron las líneas generales del acuerdo, que exime a Kaiser Permanente de un nuevo proceso de licitación estatal, días antes de que el estado informara a sus ejecutivos, el jueves.
La doctora Bechara Choucair, directora de salud de Kaiser Permanente, argumentó en una respuesta preparada que debido a que opera tanto como aseguradora de salud como proveedor de atención médica, Kaiser debe recibir un trato diferente de otros planes sanitarios comerciales que participan en Medi-Cal. Hacer negocios directamente con el estado eliminará la complejidad y mejorará la calidad de la atención para los pacientes, señaló.
“No buscamos obtener ganancias de la inscripción en Medi-Cal”, comentó Choucair. “Kaiser Permanente participa en él porque es parte de nuestra misión mejorar la salud de las comunidades a las que servimos. Estamos en Medi-Cal a pesar de incurrir en pérdidas todos los años”.
Su declaración citó casi 1.800 millones de dólares en mermas del programa en 2020 y dijo que Kaiser Permanente había donado 402 millones de dólares para ayudar a atender a personas sin seguro ese año.
Kaiser Permanente, la organización de atención administrada más grande del estado, es uno de los partidarios más generosos y aliados políticos más cercanos de Newsom.
El nuevo contrato de cinco años, anunciado públicamente el viernes, entrará en vigencia en 2024 pendiente de la aprobación de la Legislatura, y convertirá a Kaiser Permanente en la única aseguradora con un convenio estatal de Medi-Cal.
Esto le permite solidificar su posición antes de que otros planes comerciales de Medi-Cal de California participen en un proceso de licitación estatal, y después de que ellos hayan invertido muchos meses y recursos considerables en el desarrollo de sus estrategias de licitación.
Otros planes de salud temen que el contrato también pueda entorpecer una iniciativa masiva y costosa llamada California Advancing and Innovating Medi-Cal, mejor conocida como CalAIM, cuyo objetivo es brindar servicios sociales a los pacientes más vulnerables del estado, incluida la entrega de comidas a domicilio, ayuda para la vivienda a personas sin hogar y eliminación de moho de los hogares.
Según su nuevo convenio, Kaiser Permanente debe proporcionar algunos de esos servicios. Pero ciertos ejecutivos de otros planes de salud dicen que la organización de atención administrada más grande del estado no tendrá que inscribir a una gran cantidad de enfermos que los necesitan debido a la forma en que limita la afiliación.
Los críticos del acuerdo señalaron la estrecha relación de Newsom con Kaiser Permanente, que donó casi 100 millones de dólares en fondos de caridad y subvenciones para impulsar los esfuerzos del gobernador respecto a las personas sin hogar, la respuesta al COVID-19 y el alivio de incendios forestales desde 2019, según registros estatales y comunicados de prensa del proveedor de Kaiser Permanente.
El gigante de la atención médica también fue uno de los dos sistemas hospitalarios que recibió un contrato sin licitación del estado para administrar un nosocomio de campaña en Los Ángeles durante los primeros días de la pandemia, y obtuvo un acuerdo especial de la administración Newsom para vacunar a los californianos el año pasado.
Jim DeBoo, secretario ejecutivo de Newsom, fue cabildero de Kaiser Permanente antes de unirse a la administración. Toby Douglas, exdirector del Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, que administra Medi-Cal, ahora es vicepresidente de Kaiser Permanente para Medicaid nacional.
Aun así, muchos críticos están de acuerdo en que Kaiser Permanente es una pieza clave del sistema de salud del estado, con un fuerte enfoque en la atención preventiva y altas calificaciones en la calidad de sus servicios. Muchos de los planes de seguros públicos molestos por el acuerdo subcontratan a este proveedor para la atención de los pacientes y reconocen que sus puntajes generales de estándares pueden disminuir cuando siga su propio camino.
Michelle Baass, directora del Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, señaló que Medi-Cal se había arriesgado a perder la “alta calidad” y la “experiencia clínica” de Kaiser Permanente si hubiera tenido que aceptar a todos los afiliados, como deben hacerlo los demás planes de salud. Sin embargo, tendrá que cumplir con todas las demás condiciones que otros proveedores, incluidos requisitos más estrictos sobre acceso, calidad, satisfacción del consumidor y equidad.
El estado también tendrá una mayor supervisión sobre la atención de los pacientes, dijo.
“Esta propuesta es una forma de ayudar a garantizar que Kaiser trate a más pacientes de bajos ingresos y que más de ellos tengan acceso a los servicios de alta calidad”, agregó Baass.
Aunque Kaiser Permanente tiene nueve millones de afiliados, casi una cuarta parte de todos los californianos, solo unos 900.000 de ellos son miembros de Medi-Cal.
Según el sistema actual, 12 de los otros 24 planes de seguro de atención administrada que participan en Medi-Cal subcontratan a Kaiser Permanente, y se quedan con una pequeña porción de los dólares de Medi-Cal destinados a un subconjunto de pacientes de Kaiser. Según el nuevo contrato, el gigante de la atención médica puede llevarse a esos pacientes y recibir todo el dinero.
En sus subcontratos y en los condados donde inscribe a los pacientes directamente, Kaiser Permanente acepta solo a personas que son miembros recientes y, en algunos casos, a sus familiares. Es el único plan de salud que puede limitar su inscripción en Medi-Cal de esta manera.
El nuevo contrato le permite continuar con esta práctica, pero también requiere que acepte más niños de crianza temporal y pacientes complejos y costosos que son elegibles tanto para Medi-Cal como para Medicaid. Para ello, habilita a Kaiser Permanente a ampliar su alcance geográfico en Medi-Cal.
Según Baass, el estado espera que la inscripción en Medi-Cal de Kaiser Permanente aumente un 25% durante la vigencia del contrato.
No obstante, defendió la práctica de limitar la inscripción principalmente a sus miembros anteriores, argumentando que brinda “continuidad de atención cuando los afiliados hacen la transición de ingreso o salida de Medi-Cal”.
El estado presionó durante mucho tiempo por una mayor presencia de Kaiser Permanente en Medi-Cal, citando sus calificaciones de alta calidad, su sólida red integrada y su enorme papel en el universo de la atención médica.
“Históricamente, Kaiser Permanente no ha jugado un papel muy importante en Medi-Cal, y el estado ha reconocido durante mucho tiempo que nos beneficiaría tenerlos más involucrados porque obtienen mejores resultados de salud y se enfocan en la prevención”, señaló Daniel Zingale, exmiembro de la administración Newsom y regulador de seguros médicos que ahora asesora a una firma de cabildeo de la cual Kaiser Permanente es cliente.
Pero al aceptar principalmente a personas que han sido miembros de Kaiser Permanente en el pasado reciente, el sistema de salud pudo limitar su parte de pacientes caros y de alta necesidad, aseguran ejecutivos de planes médicos rivales y exfuncionarios estatales sanitarios.
Los ejecutivos temen que el acuerdo pueda cargarlos todavía más con estos pacientes, incluidas personas sin hogar y con enfermedades mentales, y dificultarles la atención adecuada. Muchos de ellos se unirán a Medi-Cal por primera vez bajo la iniciativa CalAIM, y Kaiser Permanente no tendrá que aceptarlos a todos.
“Otorgar un contrato de Medi-Cal sin licitación a un plan comercial estatal con un historial de miembros ‘elegidos’ y ofrecer solo beneficios limitados de salud conductual y apoyo comunitario no solo entra en conflicto con la intención y los objetivos de CalAIM, sino que socava la atención médica organizada públicamente”, según un documento interno preparado por Inland Empire Health Plan.
El plan anticipó que podría perder los casi 144.000 miembros de Medi-Cal que delega a Kaiser Permanente y alrededor de 10 millones de dólares en ingresos anuales. L.A. Care, el plan de salud de Medicaid más grande del país, con 2.4 millones de afiliados en el condado de Los Ángeles, perderá a sus 244.000 miembros de Kaiser Permanente, según los datos compartidos.
El estado tenía previsto el miércoles dar a conocer los detalles finales y las instrucciones para los planes comerciales que están presentando ofertas para nuevos contratos a partir de 2024. Pero lo retrasó una semana para hacer público el acuerdo con Kaiser Permanente.
Baass dijo que el estado acordó eximir a Kaiser Permanente del proceso de licitación porque el contrato estandarizado que se esperaba hubiera requerido que la aseguradora aceptara a todos los afiliados, algo que Kaiser Permanente no tiene la capacidad de hacer. “No me sorprende que el estado haga todo lo posible para asegurarse de que Kaiser esté involucrado, dado que ha estado a la vanguardia de nuestro sistema de atención médica”, destacó Zingale.
Tener un contrato directo de Medi-Cal en todo el estado reducirá en gran medida la carga de trabajo administrativo de Kaiser Permanente, que ahora se ocupará de una sola agencia de informes y supervisión, en lugar de los 12 planes públicos con los que actualmente subcontrata.
Y el nuevo contrato le dará una relación aún más estrecha con Newsom y los funcionarios de salud estatales.
En 2020, Kaiser Permanente donó 25 millones de dólares a una de las iniciativas clave de Newsom, un fondo estatal para trasladar a las personas sin hogar de las calles a habitaciones de hotel, según un análisis de Kaiser Health News de pagos caritativos presentado ante la Comisión de Prácticas Políticas Justas de California. El mismo año, donó 9.75 millones de dólares a un fondo estatal de ayuda por el COVID.
En el verano de 2020, cuando los departamentos de salud pública locales y estatales luchaban por contener la propagación del COVID-19, el gigante de la atención médica prometió 63 millones de dólares en subvenciones para ayudar en los esfuerzos de rastreo de contactos.
La influencia de Kaiser Permanente se extiende más allá de sus grandes donaciones caritativas. Su director ejecutivo, Greg Adams, consiguió un nombramiento en el grupo de trabajo de recuperación económica del gobernador al principio de la pandemia, y Newsom ha hablado de sus hospitales en eventos de prensa sobre la vacunación en todo el estado.
“En California y todo EE.UU, las contribuciones de campaña y la organización, el cabildeo, todo eso es importante”, destaco Andrew Kelly, profesor asistente de política de salud en Cal State East Bay. “Pero hay otro poder diferente, que proviene de la capacidad de tener una posición privilegiada en los programas públicos”.
Wolfson, Hart y Young escriben para Kaiser Health News, una publicación independiente a nivel editorial de Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News no está vinculada con Kaiser Permanente.
Para leer esta nota en inglés, haga clic aquí.
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